Introducción
Como hemos dicho en muchas ocasiones, pensamos que la Medicina, o sea el arte y la ciencia de curar, se encuentra muy enferma. No hay una Filosofía médica, y se ha caído progresivamente en una forma de mercantilismo bajo el falso paraguas de ayudar a los seres humanos.
Desde la búsqueda de los medios o remedios que podían curar las enfermedades, se ha pasado a crear enfermedades que requieran de determinados remedios.
Antes las enfermedades las sistematizábamos en síndromes o en grandes capítulos que nos ubicaban para entender que pasaba con el enfermo. Hoy es todo lo contrario, y se intenta separar las “enfermedades” para “adecuar” e indicar los tratamientos decididos en centros de prestigio, pero pagados o sostenidos por los mismos productores de los remedios.
Los grandes laboratorios se hicieron cargo de los centros de investigación, pagando ellos a los investigadores, y lo peor, en las ultimas décadas, ocuparon las cátedras de las universidades donde se enseña a “no pensar” y a realizar el “del síntoma a la receta” de la “enfermedad” a determinado tratamiento en una generalización donde lo importante es el “nombre” de la enfermedad, y no el ser humano a tratar.
Así apareció una nueva enfermedad que es la Iatrogenia con cifras estadísticas abrumadoras y en aumento que mata o discapacita una gran cantidad de pacientes todos los años.
Los pacientes se quejan de la deshumanización y algunos reclaman que el medico aunque sea los toque una vez. Es que frente a los síntomas, inmediatamente se ordenan estudios de todo tipo, y de acuerdo a los hallazgos se hacen las indicaciones pertinentes.
Esto es una forma de locura ilustrada y científica, en donde se olvida algo fundamental y es que el ser humano es Espíritu-Psiquis-Soma y actualmente solo estamos tratando el cuerpo…y no siempre de la mejor forma.
La enorme mayoría de los médicos se han acercado a la practica de la medicina plenos de ideales, vocación de servicio y amor al prójimo, pero desde el inicio de la formación básica, hasta las especialidades, se enseña solo lo relacionado con el cuerpo, y si se trata de la psiquis son los neurotransmisores, o la falta de alguna sustancia la causante de los trastornos psicológicos.
Es tan abrumadora la cantidad de información siempre en relación con el soma, que se va “olvidando” los otros aspectos de la enfermedad, y solo un espíritu critico, veraz y valiente puede con el tiempo limpiar la paja del trigo y buscar la verdad, que por otro lado es permanentemente denostada, o denunciada penalmente como falsas y peligrosas practicas.
Los perjudicados son nuestros pacientes y nosotros mismos ya que vemos con gran tristeza la prostitución de lo que tanto amamos que es LA MEDICINA.
Historia de la cirugía del raquis
Aunque nos parezca extraño, hace milenios que se conocen y se tratan las enfermedades del raquis, a través de diferentes metodologías.
En el Papiro de Edwin Smith (1700 A.C. copia de un papiro del 3000 A.C.) hay una referencia a 6 casos de daños traumáticos de la columna, donde se describen con gran claridad los signos y síntomas que padece el paciente, y la relación de estos con el nivel de la lesión. En dos de los casos el paciente esta cuadripléjico y el medico dice que no tiene cura. En los otros se recomienda cerrar las heridas si las hubiere, y se inmovilizan para evitar mayores daños… Recordemos que los Egipcios eran expertos en vendajes, realizando verdaderas proezas.
Hipócrates hace referencia a las luxaciones de las vertebras, su diagnostico, y la posibilidad de manipulación manual (incluso desde el abdomen) y la posterior inmovilización.
Galeno desarrolló una gran experiencia por observar y tratar las lesiones de los gladiadores y por practicar la vivisección en monos. Pudo comprobar que se podía abrir quirúrgicamente la duramadre y entrar en el canal sin provocar parálisis, además practicó lesiones en la médula en distintos niveles, describiendo qué funciones se perdían en cada uno de ellos. Pudo comprobar porqué eran mortales las lesiones completas por encima de cervical 4.
Paul de Aegia (625-690) en Alejandría, propone y realiza cirugías en lesiones traumáticas de la columna resecando los fragmentos óseos o cuerpos extraños que se encuentran el el canal raquídeo y la descompresión medular.
En el siglo XVlll Geraud y Louis realizaron laminectomías y extracción de cuerpos extraños en 2 heridos en batalla, recuperando los pacientes las funciones motoras.
En el siglo XlX ante el reiterado fracaso en varios casos, se deja prácticamente de lado la cirugía de la columna, hasta que hacia finales del siglo, Macewen y Horsley, operan con éxito los primeros tumores raquídeos (meningiomas), y demuestran como la laminectomia con liberación medular puede mejorar a muchos de los afectados.
En ese tiempo se practicaban laminectomías muy extensas y sin respeto de las articulares por lo que se produjeron casos de inestabilidad raquídea que obligaron a diseñar los primeros métodos de fijación y artrodesis que al principio se hicieron con hueso antólogo.
Desde 1970 se practica la microdisectomia lumbar, y desde los años 1955 Robinson, Smith y Clowar desarrollaron la cirugía cervical por vía anterior, con corrección de la patología y fijación de los niveles inestables con excelentes resultados durante décadas.
Desde 1890 se habían practicado artrodesis utilizando alambres (plata) con distintas técnicas y/o barras laterales en general con hueso antólogo del mismo paciente. El gran fantasma de estas técnicas eran las infecciones y las reabsorciones Oseas.
Fue Harrinton el que desarrolla el primer sistema de artrodesis utilizado para tratar las escoliosis, consistente en barras metálicas y alambres.
En los años 70 Roy Camille y Stefee proponen y diseñan lo que se utiliza actualmente con muchas variantes técnicas y que consisten en tornillos transpediculares y barras de titanio que dan una fijación mecánica de la columna rápida y segura permitiendo a las pocas horas de operado al paciente comenzar con la rehabilitación. Luego se agregaron cestas metálicas para remplazar cuerpos vertebrales y distintos tipos de dispositivos intersomáticos.
Todos los elementos existentes actualmente han sido un avance enorme, disminuyendo los tiempos de recuperación, mejorando los resultados, y disminuyendo notablemente las complicaciones.
Hoy se pueden tratar lesiones graves de la columna, remplazando cuerpos vertebrales, liberando el canal raquídeo o las raíces, y cuando la indicación es la adecuada los resultados son muy buenos, salvando miles de pacientes todos los años de los déficit neurológicos provocados por las lesiones de la medula espinal.
Cuándo se deben indicar las prótesis en columna
Es imposible describir todos los casos en los que las prótesis deben ser utilizadas con algún éxito, pero básicamente podemos decir que es la patología traumática, la patología tumoral, la infecciosa y la degenerativa en la que mas se utilizan las prótesis en raquis.
Patología traumática– En los casos de fracturas, aplastamientos, o luxaciones en los que hay inestabilidad en la columna, está indicada la artrodesis o fijación, para preservar la médula o los nervios de la cola de caballo, para descomprimir raíces y para reparar la duramadre en los casos en que esta lacerada. Aunque el paciente tenga un daño neurológico grave y permanente (paraplejia o cuadriplejia), está indicada la artrodesis para poder comenzar inmediatamente la rehabilitación fisiátrica. Hace 30 años frente a las lesiones graves de la columna la alternativa eran las inmovilizaciones prolongadas con los riesgos vitales que esto implicaba, o la cirugía pero que, dadas las técnicas de ese tiempo, también obligaba a la inmovilización prolongada en el post operatorio, ya que se utilizaban fragmentos óseos antólogos o de banco, pero se debía esperar la consolidación y la formación de callos óseos antes de movilizar a los enfermos. Muchos sufrían las consecuencias de estas inmovilizaciones, con una variedad grande de complicaciones (escaras, infecciones, embolias etc.). También se utilizaban placas, barras y alambres para las fijaciones, pero muchos se rompían por no resistir las tensiones, o lesionaban los puntos óseos de fijación aflojando todo el sistema.
Los sistemas actuales son técnicamente muy buenos, los materiales son de alta calidad, y respetando las técnicas quirúrgicas recomendadas, tiene excelentes resultados cuando están bien indicados. Inmediatamente de ser operados los pacientes se pueden levantar y comenzar con la rehabilitación, acortando enormemente los tiempos de reposo, disminuyendo las atrofias y anquilosis, reduciendo mucho el sufrimiento de los pacientes.
Foto 1: Paciente 38 años, latigazo cervical. Dolor radicular, sin déficit de vías largas. Se ve lesión medular por detrás de C5. Requiere tratamiento de urgencia y fijación intersomatica por vía anterior y eventualmente también por vía post.
Fig. 2: Fractura estallido de L1, con invasión del canal a nivel del cono y epicono, con déficit neurológico severo. Cirugía de urgencia, recalibrado del canal y artrodesis 5 niveles. Buena evolución post. operatoria.
Patología Tumoral– Los mas frecuentes indudablemente son las metástasis óseas de canceres. En estos casos tenemos la destrucción de los cuerpos vertebrales, los pedículos, la invasión del canal raquídeo y la compresión de raíces nerviosas dando dolor y déficit neurológico. Es difícil dar normas generales, y se debe en cada caso evaluar tanto el pronóstico vital, como la calidad de vida. Muchas veces como tratamiento paliativo en pacientes con múltiples metástasis en columna utilizamos la inyección de metacrilato en los cuerpos dañados que es un método poco invasivo con muy buenos resultados y que requiere unas horas de internación regresando el paciente a su domicilio.
En otros casos es necesario recurrir a las artrodesis con placas, tornillos y/o barras, al remplazo de cuerpos vertebrales, cuando la columna esta inestable por el tumor o por el procedimiento quirúrgico que se debe realizar. Esto permite animarnos a grandes resecciones tumorales mejorando el pronostico oncológico de la enfermedad.
Patología Infecciosa– Las espondilodiscitis, y el mal de Pott ( cada vez menos frecuente en algunos medios) obligan en muchos casos a la fijación del raquis ya que la destrucciones óseas generan inestabilidades riesgosas para la medula, o causas de dolor crónico difícil de tratar.
Patología degenerativa– Incluimos las hernias de disco no traumáticas, los canales estrechos congénitos y adquiridos, las espondilolistesis, y las escoliosis. En estos casos lo mas difícil es “saber cuando no hacer”. Son patologías complejas, y con muchas alternativas de tratamiento. Dejamos la cirugía como ultimo recurso cuando la calidad de vida del paciente es inadecuada. Queremos remarcar que en muchos pacientes es mejor correr los riesgos de la cirugía a que vivan atormentados por dolores y limitaciones funcionales para la vida diaria.
Abusos en el uso de prótesis en columna
La utilización de prótesis en la columna vertebral surgió como una necesidad para solucionar lesiones graves de la misma y que, o no tenían posibilidades de tratamiento, o el mismo necesitaba de un tiempo demasiado prolongado, lo que atentaba en contra del pronostico del paciente.
Los buenos resultados con las primeras prótesis a mediados del siglo anterior alentaron a la industria médica a desarrollar junto con bioingenieros, técnicos y expertos en materiales sistemas cada vez mejores y más fáciles de colocar.
Fue en ese tiempo que se vio una beta de tipo económica muy prometedora y se comenzó a “estimular” a los cirujanos con distintos medios como ser dinero, viajes, instrumental y todo lo imaginable, siempre revestido con un barniz ético y científico. Tanto fue el abuso, que hubo países que se vieron obligados a legislar sobre la prohibición a la industria de pagar bienes a los médicos… pero como siempre se encontraron otros caminos para hacer llegar a los cirujanos los estímulos necesarios.
El problema es que como en todas las cosas los mejores resultados se obtienen “con lo mas simple que da la solución mas adecuada a la enfermedad”. Las prótesis no son elementos biológicos, son cuerpos extraños que se implantan en el organismo, y que por el mismo procedimiento de colocación tienen riesgos. Además cuando se produce una complicación, ésta es compleja de resolver obligando a re operar a los pacientes, o siendo necesario utilizar antibióticos reno y hepatotóxicos además de analgésicos. También se producen fistulas de LCR a veces difíciles de solucionar, y con el riesgo agregado de meningitis.
Fue así, que con los estímulos materiales a los médicos, y con las investigaciones pagadas por los mismos fabricantes de prótesis, que se comenzó a utilizar éstas en patologías que tenían soluciones mas simples y que no requerían de elementos extraños al organismo.
Una de las patologías más comunes del raquis son las hernias de disco en los niveles cervicales y lumbosacros. Para las hernias cervicales tratadas por vía anterior existen muchas técnicas, desde el encastre de un injerto óseo antólogo o de banco, a sistemas con placas, tornillos y cages intersomáticos. En general no hay complicaciones y los resultados son buenos. Pero también se diseñaron remplazos de disco por discos mecánicos artificiales, que además de ser de un alto costo, terminan en una artrodesis del nivel operado como si se hubiera colocado un injerto óseo, pero con muchas mas posibilidades de complicaciones y secuelas. En algunos países los abusos fueron tales que las estadísticas rompieron las mejores estimaciones.
A nivel lumbar desde décadas hemos realizado la microdisectomia del disco, con mínimo abordaje al raquis y prácticamente sin complicaciones con excelentes resultados. Hoy desde muchos Centros muy prestigiosos de tratamiento de la patología raquídea, se indica la fijación con tornillos y barras de los segmentos operados, haciendo hincapié en la movilidad intersomatica y la posibilidad de dolor post operatorio. En nuestra experiencia son excepcionales los casos que requieren fijación siempre y cuando se indique el tratamiento fisiátrico adecuado en el post. operatorio. El problema con las prótesis en estos casos son la posibilidad de infección que obliga a la re operación, y los problemas mecánicos que pueden presentar las prótesis. Por otro lado estamos dejando elementos metálicos en contacto y a través de hueso o sea algo rígido (titanio) en contacto con hueso. Hay en el mercado tornillos reabsorbibles que se fusionan al hueso con el tiempo.
También se debe considerar las consecuencias mecánicas de fijar 2 o mas segmentos vertebrales, con las sobrecargas tensionales de los niveles superiores y/o inferiores, aumentando mucho el riesgo de lesionar los discos y cuerpos vertebrales en el futuro.
Nuestra experiencia con miles de casos operados es que no son necesarias prótesis en el tratamiento de la hernia de disco lumbar salvo excepciones.
En la patología degenerativa, de muy frecuente consulta en las personas mayores por canales estrechos congénitos o adquiridos cervicales o lumbares, debemos ante todo decir que la gran diferencia entre ambos niveles es la presencia de la medula espinal, y el riesgo que significa la compresión de la misma.
La patología cervical es compleja de resolver y muy invalidante. Muchas veces es necesario recurrir a los remplazos del cuerpo vertebral y la artrodesis para poder remodelar el canal cervical lo que requiere prótesis. Pero hay casos en los que se puede solucionar la patología con una simple laminectomía que es una cirugía de bajísimo riesgo muy rápida lo que es bueno en las personas mayores y sin dejar ningún cuerpo extraño. La laminectomía fue dejada de lado porque según se dice no remodela el canal en las imágenes radiológicas, y se habla del riesgo de derrumbe de la columna. Hoy se da mucha importancia a las imágenes y no a los signos y síntomas que tiene el paciente. Hoy se indica la laminoplástia con la utilización de placas y tornillos, y en mi experiencia no pude constatar que esto sea superior a la simple laminectomía realizada con la técnica correcta. Pero aquí nos enfrentamos con un problema legal, y es que frente a alguna complicación “seremos culpables” por no realizar lo indicado por los grandes centros, aunque ellos tengan las mismas complicaciones, pero no declaradas.
En muchos casos de patología tumoral se utilizan prótesis donde no existen riesgos de inestabilidad dejando un cuerpo extraño que en el devenir de la enfermedad puede perjudicar la evolución del paciente. Un caso son los pacientes con metástasis múltiples en raquis, con canceres diseminados y cuyo pronostico de vida no es bueno. Muchas veces estos pacientes son tratados para impedir una paraplejia con la gravedad que esto implica, o para tratamiento del dolor. En estos casos elegimos las técnicas más simples, con menos riesgos que nos den la mejor solución posible.
Conclusión
Las prótesis de columna desde mediados del siglo XX nos han dado una excelente solución para muchas patologías que o no tenían tratamiento, o este era de poca eficacia.
Los sistemas protésicos que existen actualmente son de gran calidad y la experiencia de estos años ha mejorado notablemente los diseños haciéndolos mas simples y mas fáciles de colocar.
Lo que se diseño para determinadas patologías, se fue expandiendo a nuevas indicaciones que causaron el dejar de lado técnicas muy eficientes que no requerían la utilización de prótesis.
La industria paga las investigaciones y a los equipos de investigadores, utilizando Centros de prestigio donde se realizan las mismas, lo que da como resultado indicaciones que son muy difíciles de discutir y que se transforman en el gold estándar a seguir.
Actualmente para decidir el éxito o no de una cirugía se toman mas en cuenta las imágenes radiológicas que los resultados en la calidad de vida del paciente. Se minimizan o se esconden las consecuencias a corto o largo plazo de los riesgos que corren los pacientes.
Hoy se operan muchas “imágenes” sin evaluar correctamente si los riesgos del tratamiento quirúrgico van a beneficiar al enfermo.
En los casos que no son emergencias (riesgo de lesión medular etc.) se deben agotar los tratamientos no invasivos antes de decidir la cirugía. Cuando por el tipo de patología, en la que sabemos que solo la intervención quirúrgica es lo indicado, o en aquellos casos en los que hemos realizado los tratamientos “CORRECTOS” sin los resultados esperados, está indicada la cirugía.
Lo dicho por los grandes Centros no siempre es lo mas adecuado para el “medio” en el que ejercemos, o para nuestro paciente.
Hoy los médicos enfrentamos un grave riesgo legal en el ejercicio de nuestro arte ya que se toman como verdades indiscutibles las conclusiones “científicas” producidas en centros mantenidos o apadrinados por la industria. El medico esta indefenso frente a la opinión de los expertos que deciden qué es verdad y qué no.
Se miente en las estadísticas publicadas, ya que en las mismas se excluyen pacientes en los que fracasó el tratamiento, con el pretexto de causas “concomitantes”, o que el paciente falleció de un IAM o ACV a los 15 días de la cirugía…nunca por causa del procedimiento realizado.
La medicina sigue siendo Arte y Ciencia, y el “sentido común” es algo básico en cualquier medico, que debe ejercer sin fundamentalismos a favor o en contra de determinada posibilidad o técnica, utilizando un sano y sincero criterio, con mente amplia para beneficio de quienes nos son confiados por el destino a que los ayudemos.
Es tan grave indicar a un paciente un procedimiento riesgoso que no es el adecuado, como negarle una posibilidad de tratamiento que lo curaría, o que mejoraría su calidad de vida.
Es muy importante conocer la calidad humana, científica, técnica, y los resultados del equipo de cirujanos antes de recomendar un tratamiento a nuestros pacientes.
Las prótesis no son ni buenas ni malas, somos los médicos los que bien o mal las utilizamos.
Dr. Gustavo Porras